Een verslaving en een angststoornis kunnen zo sterk met elkaar verweven raken dat het achteraf bijna onmogelijk lijkt om vast te stellen wat er eerst was. Toch is die vraag interessant, omdat ze laat zien hoe psychische klachten en verslavingsgedrag elkaar kunnen beïnvloeden.
Soms begint het met angst: alcohol, drugs, medicatie of ander gedrag wordt gebruikt om spanning tijdelijk te dempen. In andere gevallen ontstaat angst juist nadat middelengebruik langdurig is geworden. En soms ligt er een derde factor onder beide, zoals langdurige stress, trauma, genetische kwetsbaarheid of een verhoogde gevoeligheid voor angst.
Het belangrijkste inzicht: het is niet altijd een kwestie van oorzaak en gevolg, maar vaak van een zichzelf versterkende cirkel.
Angststoornis en verslaving: wat kwam eerst?
Onderzoek naar de combinatie van angststoornissen en middelengebruik laat verschillende routes zien. Een veelbesproken verklaring is zelfmedicatie: iemand ervaart angst, spanning of sociale onzekerheid en ontdekt dat een middel tijdelijk verlichting geeft.
Alcohol kan bijvoorbeeld remmend werken op spanning en zelfbewustzijn. Daardoor kan iemand zich tijdens een feestje gemakkelijker voelen na een paar glazen. Het probleem is dat het brein die tijdelijke opluchting kan gaan koppelen aan het middel.
De volgende keer dat spanning ontstaat, ligt dezelfde oplossing dan sneller voor de hand.
Dat betekent niet dat iemand bewust besluit verslaafd te raken. Het gedrag kan aanvankelijk zelfs heel begrijpelijk zijn: dit vermindert mijn spanning. Maar juist die snelle verlichting kan het gedrag versterken.
Een oudere review van onderzoek naar angst en middelengebruik beschreef drie belangrijke verklaringsmodellen: angst kan voorafgaan aan problematisch gebruik, middelen kunnen angstklachten veroorzaken of versterken, en een derde factor kan bijdragen aan beide.
Interessant is dat angststoornissen in onderzoek regelmatig vóór een middelenstoornis blijken te ontstaan. Een review rapporteerde dat angststoornissen in ten minste 75 procent van de onderzochte gevallen voorafgingen aan een middelenstoornis. Dat is echter geen universele regel: het verschilt per angststoornis en per middel.
Wanneer het middel juist de angst voedt
Het andere scenario krijgt soms minder aandacht.
Een middel kan aanvankelijk ontspanning geven, maar bij regelmatig of zwaar gebruik kan het effect omslaan. Intoxicatie, slaapverstoring, tolerantie en vooral ontwenningsverschijnselen kunnen angst en lichamelijke onrust versterken.
Dat kan een verwarrende situatie opleveren.
Iemand voelt zich bijvoorbeeld ’s ochtends gespannen, heeft een opgejaagd lichaam en denkt: Mijn angststoornis wordt erger. Vervolgens wordt opnieuw alcohol of een ander middel gebruikt om die spanning te verminderen. De tijdelijke rust bevestigt vervolgens het idee dat het middel nodig is.
Zo ontstaat een lus:
angst → gebruik → tijdelijke verlichting → lichamelijke en psychische ontregeling → meer angst → opnieuw gebruik.
Bij alcohol is dit mechanisme uitgebreid beschreven. De korte termijn kan angst verminderen, terwijl chronisch gebruik en onthouding juist meer angst kunnen uitlokken.
Dat maakt het soms bijzonder moeilijk om te onderscheiden welke klachten afkomstig zijn van een bestaande angststoornis en welke door het middelengebruik worden veroorzaakt of onderhouden.
Het brein leert vooral van opluchting
Een belangrijk psychologisch mechanisme achter deze cirkel is negatieve bekrachtiging.
Dat klinkt ingewikkeld, maar het principe is eenvoudig: een gedrag wordt sterker wanneer het iets onaangenaams laat verdwijnen.
Stel dat iemand vóór een vergadering hevige spanning voelt. Een paar glazen alcohol vermindert die spanning. Het brein registreert niet alleen de alcohol, maar vooral de verandering:
voor gebruik: spanning → na gebruik: opluchting.
Die opluchting kan het gebruik de volgende keer aantrekkelijker maken.
Precies hetzelfde principe kan overigens voorkomen bij gedrag dat geen middelengebruik betreft. Denk aan eindeloos scrollen, gokken, overmatig eten, dwangmatig controleren of situaties vermijden. Ook daar kan het tijdelijk verminderen van ongemak ervoor zorgen dat het gedrag zichzelf in stand houdt.
Verslaving gaat daarom niet alleen over wat iemand gebruikt of doet. Het gaat ook over de functie die het gedrag heeft gekregen.
Een herkenbaar voorbeeld: sociale angst
Neem iemand die zich in groepen voortdurend beoordeeld voelt.
Voor een verjaardag ontstaat al dagen van tevoren spanning. Een paar drankjes maken gesprekken gemakkelijker. De avond voelt daardoor als bewijs dat alcohol helpt.
Maar zonder alcohol wordt de volgende sociale situatie juist enger.
De persoon heeft dan niet alleen angst voor andere mensen, maar mogelijk ook angst voor de eigen angst: Hoe kom ik deze avond door zonder iets te drinken?
Bij sociale angst lijkt de volgorde in onderzoek bovendien relatief vaak duidelijker: sociale angst kan voorafgaan aan problematisch middelengebruik. Bij andere angststoornissen is het beeld minder eenduidig.
Een ander voorbeeld: angst die door gebruik ontstaat
Het kan ook andersom gaan.
Iemand gebruikt langere tijd stimulerende middelen of veel nicotine en merkt steeds vaker hartkloppingen, rusteloosheid en slecht slapen. De lichamelijke sensaties worden vervolgens geïnterpreteerd als gevaarlijk. Daardoor ontstaat meer angst, waarna opnieuw naar het middel wordt gegrepen.
Onderzoek laat inderdaad zien dat de relatie per middel verschilt. Bij middelen met een stimulerend effect, zoals cocaïne en amfetaminen, is er relatief veel steun voor een model waarin het middel angst kan uitlokken of versterken. Bij alcohol, cannabis, opioïden en kalmerende middelen bestaan aanwijzingen voor zowel zelfmedicatie als door het middel veroorzaakte klachten.
Misschien ligt de echte oorzaak nog dieper
De vraag: wat kwam eerst? veronderstelt eigenlijk dat er maar twee mogelijkheden zijn.
Dat is te eenvoudig.
Een derde factor kan zowel angst als verslavingsgevoeligheid beïnvloeden. Denk aan langdurige stress, trauma, genetische factoren of bepaalde kwetsbaarheden in emotieregulatie. Het National Institute of Mental Health noemt onder meer stress, trauma en genetische factoren als mogelijke gemeenschappelijke factoren bij het ontstaan van psychische problemen en middelengebruik.
Daarom kan twee keer dezelfde combinatie van klachten ontstaan via een totaal andere route.
Bij de ene persoon staat angst centraal. Bij een ander ontstaat de angst pas na jaren van middelengebruik. Bij een derde spelen beide klachten ongeveer tegelijkertijd een rol.
Kijk niet alleen naar het middel, maar naar het patroon
Een nuttiger vraag dan: wat kwam eerst? is daarom:
Wat gebeurt er vlak vóór het gebruik, wat levert het gebruik onmiddellijk op en wat gebeurt er daarna?
Een eenvoudig dagboek kan daarbij veel inzicht geven:
- Welke emotie of situatie ging aan het gebruik vooraf?
- Welke lichamelijke sensaties waren er?
- Wat hoopte je dat het middel of gedrag zou veranderen?
- Hoe voelde je je 30 minuten later?
- En hoe voelde je je de volgende ochtend?
- Werd de oorspronkelijke angst werkelijk opgelost, of alleen tijdelijk gedempt?
Zo wordt zichtbaar welke functie het gedrag heeft.
Dat is belangrijk, omdat alleen stoppen met een middel niet automatisch betekent dat de onderliggende angst verdwenen is. Andersom kan alleen angst behandelen onvoldoende zijn wanneer het middelengebruik inmiddels een zelfstandig probleem is geworden.
Onderzoek naar gecombineerde behandeling wijst daarom steeds meer richting een aanpak waarin beide problemen samen worden bekeken. Een meta-analyse uit 2023 vond bij geïntegreerde gedragsbehandelingen voor mensen met zowel angstklachten als een middelenstoornis een voordeel ten opzichte van behandeling die alleen op middelengebruik was gericht.
De cirkel doorbreken begint met begrijpen
Dus: wat kwam eerst?
Soms de angst. Soms het middelengebruik. Soms zijn ze bijna gelijktijdig ontstaan.
Maar zodra angst en verslaving elkaar zijn gaan versterken, wordt de volgorde minder belangrijk dan het mechanisme dat ze samen in stand houden.
De echte doorbraak begint wanneer tijdelijke opluchting niet langer wordt verward met herstel. Een middel kan spanning dempen zonder de oorzaak ervan aan te pakken. En angst kan werkelijk verminderen zonder dat iemand die angst altijd hoeft weg te maken.
Wie begrijpt welke functie een verslavingsgedrag heeft, krijgt daarmee een belangrijker aangrijpingspunt dan alleen de vraag wanneer het allemaal begon.
